Datos orientadores

Sensación inminente de muerte

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Datos orientadores

Dolor torácico 10/10

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El dolor originado por un IAM  suele ser muy intenso, lo que nos pone en alerta de una patología que requiere nuestra atención inmediata

Datos orientadores

Se auscultan estertores crepitantes diseminados, sibilancias espiratorias y precordio hiperdinámico con ritmo de galope.

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Planteamientos de problemas

¿Qué estudios de laboratorio y gabinete  me sirven ante sospecha de IAM?

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-Los expertos de la AHA consideran que el Electrocardiograma (ECG), de al menos 12 derivaciones, es esencial  para el diagnóstico de los pacientes en quienes se sospecha infarto  de miocardio

-Los marcadores cardíacos (marcadores séricos de la lesión celular miocárdica) son enzimas cardíacas (p. ej., creatina cinasa-isoenzima MB [CK-MB]) y contenidos celulares (p. ej., troponina I, troponina T, mioglobina) que se liberan a la corriente sanguínea tras la necrosis de las células miocárdicas

-La angiografía coronaria suele combinar el diagnóstico con la intervención coronaria por vía percutánea (intervención coronaria por vía percutánea–es decir, angioplastia, colocación de prótesis endovascular).

 Planteamientos de problemas

¿Cómo saber si estamos ante un IAM?

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-Clínicos, Dolor opresivo en el tórax, sensación inminente de muerte, dificultad respiratoria, dolor en mandíbula izquierda, dolor en brazo izquierdo, diaforesis, son signos y síntomas sugerentes a un IAM 

-Electrocardiográficos, en definitiva es la mejor prueba para determinar un IAM ya sea con elevación del segmento ST o sin. Cuando es un IAM CEST los criterios son:

•  Nueva elevación del segmento ST en por lo menos dos derivaciones electro-anatómicas contiguas con los siguientes puntos de corte: 

a) ≥0.1 mV en todas las derivaciones excepto V2 y V3. 

b) ≥0.25 mV en hombres con edad <40 años en V2 y V3. 

c) ≥0.20 mV en hombres con edad ≥40 años en V2 y V3. 

d) ≥0.15 mV en mujeres (cualquier edad) en V2 y V3. 

e) En las derivaciones V7, V8 y V9: ≥0.1 mV en hombres con edad <40 años; ≥0.05 mV en el resto de la población. 

f) En las derivaciones V3R y V4R: ≥0.1 mV en hombres con edad <30 años; ≥0.05 mV en el resto de la población.  

• Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH), nuevo o presumiblemente nuevo. 
• Bloqueo de rama derecha el haz de His (BRDHH), nuevo o presumiblemente nuevo.

-Bioquímicos, son de complemento y o confirmación, ya que, se elevan después de las 2 horas como la Mioglobina, CK-MB de 3 a 12 horas, la CPK total de 4 a 8 horas 

-Imagen: Rx de tórax, son útiles para evaluar posibles complicaciones, como un edema pulmonar, o un agrandamiento del corazón como en la cardiomegalia.

Planteamientos de problemas

Manejo inicial en pacientes con dolor torácico con sospecha de IAM CEST

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• Oxígeno Suplementario. 

Cuando la saturación arterial de oxígeno es menor al 90% o si el paciente tiene insuficiencia respiratoria.  

• Nitratos orales o intravenosos.

 En pacientes con angina recurrente, hipertensión no controlada o signos de insuficiencia cardiaca, se recomienda el tratamiento intravenoso.  

• Bloqueadores beta. 

En pacientes con síntomas isquémicos, si no hay contraindicaciones

Hipótesis confirmadas o descartadas

El paciente empeoró después de tratamiento inicial

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Confirmado 

Se le indico nitroglicerina, esto forma parte del tratamiento inicial, sin embargo una contraindicación es tener hipotensión, y el paciente tenía, por lo que pudo desencadenar el paro cardiorespiratorio, empeorando su estado inicial

Hipótesis confirmadas o descartadas

El paciente puede tener daño cerebral

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• No se confirma ni se descarta, ya que periodos largos de hipoperfusión cerebral, como en la que puede existir en un paro cardiorespiratorio causan isquemia y daño al tejido, pero la viñeta no cuenta con datos suficientes , se debería evaluar neurológicamente al paciente.
• El encéfalo se ve afectado desde un primer momento del paro cardíaco y continúa una vez se logra la circulación espontánea por afectación neuronal que en muchos casos es irreversible.

Hipótesis confirmadas o descartadas

El paciente puede tener daño renal

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• Los pacientes con insuficiencia cardíaca o ataque al corazón pueden desarrollar un problema renal, sea daño renal agudo o insuficiencia renal crónica.

Esto debido a un periodo de hipoperfusión al tejido renal, lo que puede desencadenar daños agudos, en el caso del paciente, su creatinina era de  0.9 mg/dL antes del paro cardiorespiratorio, la viñeta no nos informa de sus estado posterior, sin embargo sería adecuado explorar y pedir otra química sanguínea.

Diagnósticos diferenciales

El paciente tiene Síndrome metabólico

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Confirmado 

• Glucosa 148 mg/dL,(>110 mg/dL)
• Triglicéridos 402 mg/dL(>150 mg/dL), colesterol total 320 mg/dL, 
• HDL 35 mg/dL. (<40 mg/dL)

Según la NCEP (National Cholesterol Education Program)

 Diagnósticos diferenciales

El paciente tiene reflujo gastroesofágico

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Descartado (por el momento)

Los datos podrían orientarnos en un inicio a esta patología, sin embargo,

• La semiología y los estudios de laboratorio como el Electrocardiograma sugieren que tiene un IAM CEST, después de tratar esta patología, se pueden hacer nuevas pruebas, ya que el paciente tiene síndrome metabólico y podría que también tenga ERGE

Resultados de aprendizaje

Semiologia dolor torácico

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• Antecedentes ( hace una hora),
• Localización (Tórax),
• Intensidad (10/10 o severa),
• Característica (opresivo),
• Irradiación(no refiere), atenuantes o agravantes( no refiere),
• Acompañantes (Diaforesis, dificultad respiratoria y sensación inminente de muerte)

Resultados de aprendizaje

Criterios de referencia a otro nivel si nos encontramos en primer nivel de atencion

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• Una vez se tiene el EKG con sospecha de IAM CEST y signos y síntomas orientadores se debe realizar y está indicada una intervención coronaria percutánea, ya sea en un segundo o tercer nivel de atención 

Dolor torácico

Causas Frecuentes del dolor torácico

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• Trastornos de las costillas, de los cartílagos costales, de los músculos del tórax (dolor musculoesquelético de la pared torácica)
• Inflamación de la membrana que cubre los pulmones (pleuritis)
• Inflamación de la membrana que recubre el corazón (pericarditis)
• Trastornos digestivos (como reflujo gastroesofágico o espasmo, úlcera o cálculos biliares)

• Ataque al corazón o angina (síndromes coronarios agudos y angina estable)

Dolor torácico

Causas potencialmente letales del dolor torácico

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• Infarto de miocardio o angina inestable
• Un desgarro en la pared de la aorta (disección aórtica torácica)
• Un tipo de colapso del pulmón en el que se acumula presión suficiente como para que se obstruya el flujo de sangre que retorna al corazón (neumotórax a tensión)

• Una rotura del esófago

Dolor torácico

Signos de alarma en dolor torácico

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• Dolor aplastante u opresivo
• Dificultad respiratoria
• Sudoración
• Náuseas o vómitos
• Dolor en la espalda, el cuello, la mandíbula, la parte superior del abdomen, o uno de los hombros o brazos

• Mareo o desmayo

SICA

Característica de los SICA

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• Son afecciones asociadas con una reducción repentina del flujo sanguíneo al corazón, como infartos o síndromes de disfunción endotelial 

SICA

 Factores de riesgo para SICA

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• Envejecimiento
• Presión arterial alta
• Nivel alto de colesterol en la sangre
• Tabaquismo
• Falta de actividad física
• Alimentación poco saludable

• Obesidad o sobrepeso

SICA

Etiología de los síndromes coronarios agudos

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• Un trombo agudo en una arteria coronaria aterosclerótica

Las causas más infrecuentes de los síndromes coronarios agudos son:

• Embolia de la arteria coronaria
• Espasmo coronario

• Disección espontánea de la arteria coronaria

RCP avanzado

Etiopatogenia del paro cardiorrespiratorio

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• Cardiovasculares ( Infarto Agudo al Miocardio (IAM), Arritmias (FV/ TVSP, bradicardias,Bloqueos AV II y III grado), Tromboembolismo Pulmonar, Taponamiento Cardiaco)
• Respiratorias(Obstrucción de la vía aérea, Depresión del Centro Respiratorio, Bronco Aspiración, Ahogamiento o asfixia, Neumotórax a tensión, Insuficiencia respiratoria)
• Metabólicas (Hiperkalemia, Hipokalemia)
• Traumatismo(Craneoencefálico,Torácico, Lesión de grandes vasos, Hemorragia Interna o externa)
• Shock (Hipotermia)

RCP avanzado

Fases del RCP

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• Fase Eléctrica:

Primeros 4-5 minutos de PCR, debido a alteración de la conducción eléctrica entre aurícula y ventrículo. Requiere de cardioversión inmediata y realización óptima de compresiones torácicas, mientras se prepara el DEA para mejorar la supervivencia.

• Fase Hemodinámica:

Entre los 4-10 minutos. Se debe continuar con las compresiones torácicas, y solo interrumpir brevemente para comprobar el ritmo y administrar la descarga.

• Fase Metabólica:

Más de 10 minutos desde la ausencia de pulso. Comprende las medidas post resucitación, incluyendo la terapia de hipotermia.

RCP avanzado

Como se administra el Tratamiento Farmacológico

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• Vía venosa. Si se dispone de un acceso venoso central, este es de elección por la rápida llegada de los medicamentos al corazón.
• Si el acceso es periférico, los medicamentos deben ser administradas con 20 cc de solución fisiológica posterior y el brazo levantado.
• Nunca por debajo de la línea del diafragma

RCP avanzado

Tratamiento Farmacológico

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a) Adrenalina

• Efecto alfa y beta adrenérgico. Es considerada "el" medicamento vasoactivo de elección en el PCR.
• Se recomienda una dosis de 1mg cada 3-5 minutos y se sugiere considerar como candidatos para dosis altas (5mg o 0,1mg/kg) a aquellos pacientes en los que el régimen estándar fracase.

b) Amiodarona

• Se considera para el tratamiento de la FV y TV sin pulso que no responde a la administración de una descarga, al RCP ni a un vasopresor.

Se inyecta 300 mg IV/IO como primera dosis, si persiste FV o TV sin pulso se considera una segunda dosis de 150 mg IV/IO en 3 a 5 minutos.

RCP avanzado

Como son las compresiones en el RCP

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• La frecuencia de compresiones es 100-120 por minuto.
• Se debe comprimir el centro del tórax fuerte y rápido, a una profundidad entre 5 y 6 cm.
• Se debe permitir una expansión torácica completa después de cada compresión y reducir al mínimo la interrupción de las compresiones (<10 seg). Si se rebasa este tiempo se disminuye la presión de perfusión coronaria y cerebral con un consecuente peor resultado

Atención de un paciente con dolor torácico en el primer nivel de atención

¿Cuál es el tratamiento en un paciente con dolor torácico?

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• El dolor se trata con paracetamol (acetaminofeno), antiinflamatorios no esteroideos (AINE) u opiáceos, según sea necesario
• Hasta que se establezca el diagnóstico y el tratamiento especifico a cada patologia

Infarto agudo del miocardio

Clasificación del IAM

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Tipo 1: IM espontáneo causado por isquemia debido a un evento coronario primario (p. ej., rotura de placa, erosión, o fisuras; disección coronaria)

Tipo 2: Isquemia debido al aumento de la demanda de oxígeno (p. ej., hipertensión), o disminución de la oferta (p. ej., espasmo de las arterias coronarias o embolia, arritmias, hipotensión)

Tipo 3: Relacionado con muerte súbita inesperada de causa cardíaca

Tipo 4a: asociado con la intervención coronaria percutánea

Tipo 4b: Asociado con trombosis documentada de la prótesis endovascular

Tipo 5: asociado con la cirugía de revascularización miocárdica

Infarto agudo del miocardio

Es la prueba más importante para diagnosticarlo

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• El ECG es la prueba más importante y debe realizarse tan pronto como sea posible (p. ej., dentro de los 10 minutos de la presentación).

Infarto agudo del miocardio

Factores de riesgo y mal pronóstico

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• Angina recurrente/isquemia en reposo o durante actividad de bajo nivel
• Insuficiencia cardíaca
• Empeoramiento de la insuficiencia mitral
• Resultado de alto riesgo en la prueba de esfuerzo (estudio detenido en ≤ 5 min debido a los síntomas, marcadas alteraciones del ECG, hipotensión o arritmias ventriculares complejas)
• Inestabilidad hemodinámica
• Taquicardia ventricular sostenida

• Diabetes mellitus

Bibliografia:

-Torres,J., Lesión cerebral post paro cardiaco: aspectos médicos, éticos y legales (2023) Acta Neurológica Colombiana, Recuperado de http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-87482023000100057#:~:text=La%20lesi%C3%B3n%20del%20tejido%20cerebral,el%20abordaje%20multimodal%20del%20neuropron%C3%B3stico.

-Theimer, S., Preguntas y respuestas: Enfermedad cardíaca y enfermedad renal: ¿cuál es la conexión? (2019)  MayoClinic, Recuperado de: https://newsnetwork.mayoclinic.org/es/2019/09/16/preguntas-y-respuestas-enfermedad-cardiaca-y-enfermedad-renal-cual-es-la-conexion/

-Thompson,A., Dolor Toracico (2022) Manual MSD Recuperado de: https://www.msdmanuals.com/es-mx/hogar/trastornos-del-coraz%C3%B3n-y-los-vasos-sangu%C3%ADneos/s%C3%ADntomas-de-los-trastornos-cardiovasculares/dolor-tor%C3%A1cico#Causas_v1158046_es

-Sweis, R., Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos (2022) Manual MSD Recuperado de: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-cardiovasculares/enfermedad-coronaria/generalidades-sobre-los-s%C3%ADndromes-coronarios-agudos#Etiolog%C3%ADa_v934773_es

-Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del

Segmento ST. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2021 [23/062024]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-357-21/ER.pdf