Apoplexy (pituitary hemorrhage or infarction, usually w/ underlying pituitary adenoma):

• sudden headache,

• N/V,

• visual field Δs,

• cranial nerve palsies,

• meningismus,

• Δ MS,

• hypoglycemia,

• hypotension

• surgical:
• transsphenoidal surgery
• main indications:
• failed or cannot tolerate medical Rx,
• GH cosecretion or
• neurologic sx not improving

I (Children)

Mucocutaneous candidiasis, hypoparathyroidism, adrenal insufficiency

Adrenal insufficiency, autoimmune thyroid disease, DM I

¿Síndrome?

•  Ectopic ACTH (5–10%):

• SCLC,

• carcinoid,
• islet cell tumors,

• medullary thyroid cancer,
• pheo

Paciente con obesidad central, facies en luna llena, miopatia proximal, estrias violaceas abdominales, y laboratorios con hipokalemia

Se realiza prueba con 1 mg  con Dexametasona, con resultado negativo.

Persiste la sospecha, se realiza medición de cortisol urinario en 24Hrs, que resulta positivo.

Se mide ACTH con un valor de 15

Se realiza prueba de una noche con dosis alta de DXM (8mg). Suprimen los valores de ACTH

Se solicita RM pituitaria, sin hallar lesion sugerente de adenoma.

¿Que prueba dx deberia ser solicitada?

(Pocket)

Paciente con obesidad central, facies en luna llena, miopatia proximal, estrias violaceas abdominales, y laboratorios con hipokalemia

Se realiza medición de cortisol urinario de 24 Hrs, con resultado negativo.

Persiste la sospecha, se realiza de nuevo medición de cortisol urinario en 24Hrs, con resultado positivo.

Se mide ACTH con un valor de 15

Se realiza prueba de estimulación con CRH. No suprimen los valores de ACTH

¿Que prueba dx deberia ser solicitada?

(Pocket)

RM torax/andomen

somatostatin scan

Busqueda de tejido ectopico productor

Paciente con obesidad central, facies en luna llena, miopatia proximal, estrias violaceas abdominales, y laboratorios con hipokalemia

Se realiza prueba con 1 mg  con Dexametasona, con resultado negativo.

Persiste la sospecha, se realiza medición de cortisol urinario en 24Hrs, que resulta positivo.

Se mide ACTH con un valor de 15

¿Que pruebas pueden realizarse para valorar estimulación pituitaria?

(Pocket)

Prueba con DXM de 48 Hrs

Prueba de dosis altas de DXM de una noche

Estimulación con CRH

Resultado:

NO Suprimen-->TAC tx/abd (ectopico)

Suprimen --> RM pituitaria

Paciente en estudio por HTA 2° con resultados de

renina elevados

aldosterona elevados

relación aldo:renin <10

¿Cuales son las probables causas de su cuadro?

•  Secondary (extra-adrenal disorders, ↑ aldosterone is renin dependent)

Primary reninism: renin-secreting tumor (rare)

Secondary reninism

• renovascular disease:

RAS, malignant hypertension

• edematous states w/ ↓ effective arterial volume:

CHF, cirrhosis, nephrotic syndrome

• hypovolemia, diuretics, T2D, Bartter’s (defective Na/K/2Cl transporter receiving loop diuretic), Gitelman’s (defective renal Na/Cl transporter   receiving thiazide diuretic)

Paciente en estudio por HTA 2° con resultados de

renina: disminuidos

aldosterona: elevados (<15)

relación aldo:renin >20

Se realiza prueba de supresión con Na: (+)

Se realiza TAC para SR: sin hallazgos

¿Que prueba dx debe relizarse?

Muestreo de venas adrenales

Si no se localiza lesión: Hiperplasia adrenal / Aldosteronismo remediable con glucocorticoides

• Suspicious features:
• size >4 cm or ↑ size on repeat scan;
• . The risk of malignancy (primary or metastatic) is only 2% for masses less than

4 cm in size but

• increases to 25% for those 6 cm or larger

• irregular margins,

• heterogeneous,

• dense or vascular appearance;
• h/o malignancy or young age(incidentaloma less common).
• CT: >20 HU, a delay in contrast medium washout (<50%)
• MRI: Hiperintense

If sx or macroadenoma (≥10 mm) options include:

• medical with
• dopamine agonist such as
• cabergoline (70–100% success rate) or
• bromocriptine (not as well tol);

side effects include

• N/V,
• orthostasis,
• nasal congestion,
• tricuspid valve regurgitation (✓ echo before & q1–2y during Rx)

(JCEM 2010:95:1025)

• octreotide (long- and short-acting preparations),

• dopamine agonists (if PRL co-secretion),

• pegvisomant (GH receptor antagonist),
• Radiation

Acromegaly tx

• octreotide (long- and short-acting preparations),

• dopamine agonists (if PRL co-secretion),

• pegvisomant (GH receptor antagonist),
• Radiation

NEM 2B (Mut. protoncogen RET)

Cancer de tiroides medular

Feocromocitoma (50%)

Neuromas GI y en mucosas

•  Screening:

• aldo (>15–20 ng/dL) and

• plasma aldo:renin ratio(>20 if 1°)

•  Confirm with

• sodium suppression test (fail to suppress aldo after sodium load)

• oral salt load (+ KCl) × 3 d,
1. ✓ 24-h urine ( [+] if aldo >12 µg/d while Na >200 mEq/d) or

• 2L NS over 4 h,
• measure aldo at end of infusion ( [+] if aldo >5 ng/dL)

•  “Rule of 10”:

• 10% extra-adrenal (known as paraganglioma),

• 10% in children,

• 10% multiple or bilateral,

• 10% recur (↑ in paraganglioma),

• 10% malignant (↑ in paraganglioma),

• 10% familial,

• 10% incidentaloma

•  Associated with

• MEN2A/2B,

• von Hippel Lindau,

• neurofibromatosis type 1,

• Familial paraganglioma
• (mutations in succinate dehydrogenase gene B, C and D)

•  Plasma free metanephrines:

99% Se, 89% Sp (JAMA 2002;287:1427).

Screening test of choice if high risk, but ↑ rate of false [+] in low-preval. population.

Paciente masculino 20a con HTA paroxistica, resistente a tx, con metanefrinas plasmaticas libres elevadas

Se le realiza TAC para buscar lesiones, la cual no reporta hallazgo alguno, que otro estudio de imagen se puede solicitar?

consider MIBG scintigraphy if CT/MRI (-) ,

PET can be used to localize nonadrenal mass, but usually easy to find

•  Consider genetic testing in appropriate circumstances (bilateral, young Pt, [+]  FHx, extra-adrenal)

• deposition diseases:
• hemochromatosis, amyloidosis, sarcoidosis

•  Early a.m. serum cortisol:

<3 µg/dL virtually diagnostic;

• ≥18 µg/dL rules it out (except in severe septic shock—see below)

•  Standard (250 µg) cosyntropin stimulation test (testing ability of ACTH → ↑ cortisol)

normal = 60-min post-ACTH cortisol ≥18 µg/dL

•  Other tests to evaluate HPA axis (w/ guidance by endocrinologist):

• insulin-induced hypoglycemia
• (measure serum cortisol response);

• metyrapone
• blocks cortisol synthesis and therefore stimulates ACTH,
• measure plasma 11-deoxycortisol and urinary 17-hydroxycorticosteroid levels

Pac con hipercalcemia+PTH elevada con

FE-CA:<0.01

FE-CA= [(24HrsUCa/serumCa)/(24HrsUCr/serumCr)]

Principal etiologia de hipercalcemia en px hospitalizados

Cancer 45%

1° HPT 25%

CKD 10%

• 24-h UCa >200 mg → HPT;

• 24-h UCa <100 mg & FECa <0.01 → FHH

Treatment (also treat concomitant vitamin Δ deficiency)

•  Symptomatic:

• Ca gluconate (1–2 g IV over 20 mins) + calcitriol (most effective in acute hypocalcemia, but takes hrs to work) ± Mg (50–100 mEq/d)

Treatment

•  Calcium:

•  Immediate:

Calcium gluconate IV or Calcium chloride (see hypocalcemia)

•  Continuous:

10% Calcium gluconate 2–4 mg/kg/h if indicated

•  Diuretics:

• Loop diuretics + aggressive hydration (improve excretion)

•  Dialysis:

• Particularly for pts in renal failure

Medir TG:

disminuye en la ingesta facticia de hormona tiroidea

Resistencia a hormonas tiroideas

TSH: 0.2

T4l: 6 ng/dL

RAIU: sin captación

TG: 48 ng/dL

dx?

TSH: 0.2 (0.3-5mU/L)

T4l: 6 ng/dL (0.9-2.4 ng/dL) alto

Hipertiroidismo "primario"

RAIU: sin captación

TG: 48 ng/dL (0-36.8 ng/mL) ELEVADA (util para dx dif)

etiologías posibles:

Tiroiditis (producción endogena de hormona)

Struma ovarii

Carga yodo

• Nongoitrous:
• surgical destruction,
• s/p radioactive iodine or XRT,
• amiodarone

Treatment of overt hypothyroidism

•  Levothyroxine (1.5–1.7 µg/kg/d),

re ✓ TSH q5–6wk and titrate until euthyroid;

•  Myxedema coma:

must give empiric adrenal replacement  therapy first as ↓ adrenal reserves in myxedema coma

• load 5–8 µg/kg T4 IV, then 50–100 µg IV qd;

Most initiate Rx if

• TSH >10 mU/L,

• goiter,

• pregnancy or infertility

if TSH 5–10 mU/L Rx if

• ≤60 y (usually don’t Rx if ≥60 b/c ↑ risk CV complications)

•  RAIU scan is very useful study to differentiate causes (see table on page 7-3);

cannot do if recent IV contrast or amio load b/c iodine blocks uptake so ✓ autoantibodies instead

  Graves’ disease:

• either antithyroid drugs or radioactive iodine (NEJM 2005;352:905)
• methimazole:
• 70% chance of recurrence after 1 y;
• side effects include
• pruritus, rash,arthralgia, fever, N/V and agranulocytosis in 0.5%.
• PTU: 2nd line (risk of hepatocellular necrosis; TID dosing; slower effect).

•  Rx controversial:

consider if TSH <0.1 mU/L and ↑ risk for CV disease or osteopenic

Insulina Humalog®

Inicio: 5-15 min

Pico(H): 1 (0.5-1.5)

Duración (H): 4-6

Lispro

Inversion aa 28-29

prolisina-lisina--->lispro

Insulina Humulin N®

Inicio:2-4H

Pico(H): 4-10

Duración (H): 12-18

opaco blanca

NPH

Insulina Novorapid®

Inicio: 5-15 min

Pico(H): 0.-1.5

Duración (H): 4-6

Aspart

cadena B: aa28

sustitución prol por ac aspártico

Insulina Humulin R®

Inicio: 30-60 min

Pico(H): 2-3

Duración (H): 8-10

Insulina Levemir®

Inicio: 2-4H

Pico(H): depende de la dosis

Duración (H): 18

Detemir

Cadena B: Remoción de la treonina en aa30

analogo acetilado con un ac graso de 14 carbonos

Insulina Lantus®

Inicio: 2-4

Pico(H): ninguno

Duración (H): 20-24

Glargina

Cadena A:

sustitución aa21 (glicina --> asparagina)

Cadena B

aa30

adición de dos residuos de arginina

Agonista GLP-1

GI: N/V, diarrea

aumenta FC

Ca medular tiroides, hiperplasia cel C en ratas

I: DM

Agonista receptores amilina

EA:

GI: N/V

hipoglucemia ( a menos que se reduzca tambien la dosis de insulina)

inyectable

Inhibidor DPP-4

EA:

Angioedema/urticaria (otros efectos dermatologicos inmunes)

?aumento de hospitalizaciones por IC

?pancreatitis aguda

Patron dislipidemia DM 2/Obesidad

aumento TG

disminución HDL

aumento LDL

[insuficiencia renal hay aumento de TG]

TG: 35-50%

LDL:5-15%

Col:20-60%

TG:10-25%